Formulaire de paiement / Payment Form - Club de Soccer de Saint-Laurent

Frais divers / Assorted Fees

Frais supplémentaires pour soit les frais de pénalité pour avoir reçu un carton rouge ou libération. Sélectionnez le tarif correspondant à votre situation / Additional fees for either the red card penalty fee or liberation fees. Select the fee pertaining to your situation

Date*
Nom du participant / Participants Name*
Nom de famille / Family Name Prénom / First Name
Addresse / Address*
Addresse / Address Ville / City Code postal / Postal Code
Courriel / Email*
Téléphone / Telephone*
Frais de carte rouge / Red Card Fee*
Prix: $ 20.00 CAD Quantité
Frais de libération / Liberation Fee*
Prix: $ 30.00 CAD Quantité
Commentaires / Comments

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Total
$ 0.00 CAD
Paiement par carte de crédit / Credit Card Payment*

MasterCard
Visa
Numéro de carte / Card Number Date d'expiration - mois - année - / Expiration Date - month - year Code de sécurité / Security Code Nom du titulaire / Cardholder Name